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記者在2022年版《肝豆?fàn)詈俗冃栽\療指南》中看到，肝豆?fàn)詈俗冃缘脑\斷流程中，小小確診疾病所采用的基因檢測方式優(yōu)先于肝臟活檢。如果通過其他方式可以確診，肝臟活檢并非必需。

案件審理過程中，法官查詢了權(quán)威文獻(xiàn)以及世衛(wèi)組織《WHO(2019)消化系統(tǒng)腫瘤分類》等發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤曾經(jīng)作為“類癌”病癥處理。隨著醫(yī)學(xué)研究的深入，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤作為惡性腫瘤已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)共識(shí)。另外，超聲檢查結(jié)果也顯示，李先生的腫瘤已經(jīng)具有惡性腫瘤浸潤和破壞周圍正常組織的特點(diǎn)。

記者隨機(jī)查閱了8家保險(xiǎn)公司共10種保障范圍較廣的互聯(lián)網(wǎng)重疾險(xiǎn)條款，發(fā)現(xiàn)小小所患的“肝豆?fàn)詈俗冃浴倍荚谥囟燃膊〉谋Ｕ戏秶鷥?nèi)。其中5款產(chǎn)品與小小投保的保險(xiǎn)一樣，要求同時(shí)滿足肝臟活檢等全部4項(xiàng)條件；另外4款產(chǎn)品的限定條件雖看起來相對“寬松”，但“通過肝臟活檢結(jié)果確定診斷”也是必須滿足的條件。

小小就診的醫(yī)院出具了一份說明：首先，角膜色素環(huán)并非衡量病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)。第二，肝活檢為有創(chuàng)性檢查，如非必需并非一定要做。小小經(jīng)基因檢測，再結(jié)合肝功能、尿銅等指標(biāo)，診斷明確，因此沒有進(jìn)行肝活檢檢查。

此案承辦法官劉茜倩介紹，肝豆?fàn)詈俗冃钥梢栽斐杉毙愿嗡ソ?、角膜色素環(huán)、溶血、腎臟損傷、神經(jīng)系統(tǒng)損害等后果，病死率也高于一般人群，多數(shù)需要終身治療，從一般人的理解看，該病已達(dá)到重大疾病的程度。

記者注意到，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中國醫(yī)師協(xié)會(huì)曾聯(lián)合發(fā)布《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》，因醫(yī)學(xué)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展又進(jìn)行了修訂，增加了病種數(shù)量，根據(jù)最新醫(yī)學(xué)實(shí)踐，放寬了部分疾病的賠付條件，對惡性腫瘤等核心疾病按照嚴(yán)重程度分為重度疾病和輕度疾病等。例如部分甲狀腺癌因?yàn)榕R床治愈率較高，患者生存時(shí)間長，《規(guī)范》在修訂時(shí)，已經(jīng)把輕度的甲狀腺癌等排除出重度疾病保障范圍，各保險(xiǎn)公司也都隨之對保險(xiǎn)合同進(jìn)行了新的修改。這也反映出，保險(xiǎn)行業(yè)有能力掌握醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢，并更新保險(xiǎn)范圍和理賠條件。

出院后，汪女士翻閱曾為女兒購買的一款重大疾病保險(xiǎn)合同，發(fā)現(xiàn)小小所患疾病就在保障范圍內(nèi)。可當(dāng)汪女士向保險(xiǎn)公司申請理賠保險(xiǎn)金時(shí)卻遭到拒絕。

保險(xiǎn)公司給出的理由是，保險(xiǎn)合同所依據(jù)的疾病國際統(tǒng)計(jì)分類標(biāo)準(zhǔn)中，并沒有將李先生所患的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤歸于惡性腫瘤。所以，賠不了。

去年7月，4歲女孩小小(化名)身體不舒服，家長帶她到北京一家知名醫(yī)院就診。經(jīng)診斷，小小被確診為肝豆?fàn)詈俗冃?。醫(yī)生表示，這是一種遺傳性銅代謝障礙疾病，需要及早治療和終身治療，否則會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的肝臟或神經(jīng)系統(tǒng)損害，病死率比一般人群高出6%左右。女孩的母親汪女士趕緊為女兒辦理了住院手續(xù)。經(jīng)過近一個(gè)月的治療，小小終于出院，但仍需持續(xù)服藥。

事實(shí)上，在醫(yī)院就診期間，小小已經(jīng)進(jìn)行了微量元素檢測，尿銅含量是正常參考值的十倍之多。此外，基因檢測報(bào)告也顯示，小小的基因存在致病變異導(dǎo)致的肝豆?fàn)詈俗冃浴；疾〉脑\斷是非常明確的。

“我們希望在人身保險(xiǎn)合同中，尤其是對重疾險(xiǎn)項(xiàng)下疾病的約定，保險(xiǎn)行業(yè)和保險(xiǎn)公司能緊跟醫(yī)學(xué)最新實(shí)踐的腳步，更及時(shí)地更新行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和保險(xiǎn)理賠條款，根據(jù)新發(fā)現(xiàn)、新認(rèn)識(shí)的重大疾病以及新的疾病診斷方式進(jìn)行調(diào)整，使保險(xiǎn)條款約定更貼近實(shí)際。”劉茜倩法官說，醫(yī)學(xué)研究也是在不斷變化的，很難要求保險(xiǎn)行業(yè)一次性全部修正到位，但至少在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)了與醫(yī)療發(fā)展不相符的情況時(shí)，應(yīng)該及時(shí)完善相關(guān)條款和理賠條件，以適應(yīng)社會(huì)需求，保障被保險(xiǎn)人的合法權(quán)益。

“跟上醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢不僅是行業(yè)監(jiān)管要求，更是保險(xiǎn)公司正常運(yùn)營的基礎(chǔ)和必然選擇。”劉茜倩法官說，醫(yī)學(xué)的發(fā)展讓以前不明原因的癥狀逐漸獲得明確的認(rèn)識(shí)及定性，技術(shù)進(jìn)步也使得人們可以采用無痛、無創(chuàng)的方式來確診疾病，如果保險(xiǎn)合同理賠設(shè)定跟不上這些變化，一方面會(huì)直接損害被保險(xiǎn)人的合法權(quán)益，另一方面也影響保險(xiǎn)公司合同條款的效力，損害保險(xiǎn)行業(yè)形象。

法院認(rèn)為，李先生所患疾病符合保險(xiǎn)合同中關(guān)于惡性腫瘤的定義，不能因保險(xiǎn)合同援引的疾病分類標(biāo)準(zhǔn)中未明確包含神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，就否定其屬于惡性腫瘤。而且，保險(xiǎn)合同列明了幾種不屬于惡性腫瘤、不予理賠的疾病，也不包含神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。因此，李先生理應(yīng)獲得保險(xiǎn)賠付。

此外，法官也提醒被保險(xiǎn)人，對于自認(rèn)為不合理的拒賠，可以通過法律途徑維護(hù)自身權(quán)益。對于一些與實(shí)際情況不相符的保險(xiǎn)條款約定，也需要從維權(quán)開始，通過司法裁判逐步推進(jìn)行業(yè)改變。本報(bào)記者 孫瑩

“小小已經(jīng)通過基因檢測等方式確診，無需使用肝臟活檢的有創(chuàng)傷方式進(jìn)行確診。肝臟活檢等確診方式，也并非衡量疾病嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)公司將其限定為理賠條件明顯不合理?！眲⒎ü僬f。

當(dāng)事人李先生2019年前投保了一款重大疾病險(xiǎn)，其中，惡性腫瘤排在重大疾病保障中的第一類。兩年前，他被確診了神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，超聲檢查結(jié)果顯示已經(jīng)“累及黏膜層至黏膜下層”。在進(jìn)行手術(shù)治療后，李先生以患惡性腫瘤為由申請理賠，沒想到卻遭拒絕。

冰球突破在线试玩4歲女孩患上了肝豆?fàn)詈俗冃浴环N遺傳性銅代謝障礙疾病，病死率較高且需終身治療。但當(dāng)家長拿著醫(yī)院確診報(bào)告申請重大疾病險(xiǎn)理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司卻稱孩子未經(jīng)肝臟活檢等沒達(dá)到合同約定的嚴(yán)重程度，不予理賠。記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，重大疾病險(xiǎn)中的一些理賠設(shè)定存在落后于醫(yī)學(xué)發(fā)展的現(xiàn)實(shí)問題。法官建議，保險(xiǎn)行業(yè)應(yīng)及時(shí)修改、更新保險(xiǎn)條款中關(guān)于疾病的確診方式和理賠條件的約定，以保障被保險(xiǎn)人的合法權(quán)益。

保險(xiǎn)公司的理由是，保險(xiǎn)合同保障的是嚴(yán)重肝豆?fàn)詈俗冃?，需要同時(shí)滿足“典型癥狀”“角膜色素環(huán)”“血清銅和血清銅藍(lán)蛋白降低、尿銅增加”“經(jīng)皮做肝臟活檢來定量分析肝臟銅的含量”這四個(gè)條件，但小小一沒有角膜色素環(huán)，二未經(jīng)肝臟活檢，說明沒有達(dá)到保險(xiǎn)合同約定的應(yīng)理賠的嚴(yán)重程度，不符合保險(xiǎn)賠付條件。

“雖然看上去保險(xiǎn)公司的拒賠符合保險(xiǎn)條款約定，但當(dāng)保險(xiǎn)條款明顯不符合通行醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，法院就會(huì)根據(jù)客觀事實(shí)判決保險(xiǎn)公司承擔(dān)理賠責(zé)任?！眲④缳环ü僬f。

按照保險(xiǎn)公司的意思，如果小小想要獲得理賠，還必須經(jīng)過肝臟活檢。小小的家長無法接受：“孩子做了這么多檢查，醫(yī)院也給了明確診斷，保險(xiǎn)公司要求年幼的孩子必須切肝活檢才能理賠，造成二次傷害，這既不公平也不合理！”

法院判決中還特別指出，世界衛(wèi)生組織已經(jīng)在《WHO(2019)消化系統(tǒng)腫瘤分類》中將神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤確認(rèn)為惡性腫瘤，該權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)被我國醫(yī)學(xué)借鑒和采用，保險(xiǎn)公司理賠的疾病范圍，應(yīng)當(dāng)符合疾病分類的最新標(biāo)準(zhǔn)。

也就是說，肝臟活檢和角膜色素環(huán)都是診斷該疾病的方式，在能夠通過基因檢測等方式確診的情況下，切肝活檢這種有創(chuàng)檢查根本沒有必要。

中國銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)制定的《健康保險(xiǎn)管理辦法》中明確規(guī)定，保險(xiǎn)公司在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢。健康保險(xiǎn)合同生效后，被保險(xiǎn)人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險(xiǎn)公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險(xiǎn)合同約定不符為理由拒絕給付保險(xiǎn)金。