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記者注意到，中國保險行業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會曾聯(lián)合發(fā)布《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》，因醫(yī)學臨床診斷標準和醫(yī)療技術的發(fā)展又進行了修訂，增加了病種數(shù)量，根據(jù)最新醫(yī)學實踐，放寬了部分疾病的賠付條件，對惡性腫瘤等核心疾病按照嚴重程度分為重度疾病和輕度疾病等。例如部分甲狀腺癌因為臨床治愈率較高，患者生存時間長，《規(guī)范》在修訂時，已經(jīng)把輕度的甲狀腺癌等排除出重度疾病保障范圍，各保險公司也都隨之對保險合同進行了新的修改。這也反映出，保險行業(yè)有能力掌握醫(yī)學發(fā)展趨勢，并更新保險范圍和理賠條件。

保險公司的理由是，保險合同保障的是嚴重肝豆狀核變性，需要同時滿足“典型癥狀”“角膜色素環(huán)”“血清銅和血清銅藍蛋白降低、尿銅增加”“經(jīng)皮做肝臟活檢來定量分析肝臟銅的含量”這四個條件，但小小一沒有角膜色素環(huán)，二未經(jīng)肝臟活檢，說明沒有達到保險合同約定的應理賠的嚴重程度，不符合保險賠付條件。

記者在2022年版《肝豆狀核變性診療指南》中看到，肝豆狀核變性的診斷流程中，小小確診疾病所采用的基因檢測方式優(yōu)先于肝臟活檢。如果通過其他方式可以確診，肝臟活檢并非必需。

也就是說，肝臟活檢和角膜色素環(huán)都是診斷該疾病的方式，在能夠通過基因檢測等方式確診的情況下，切肝活檢這種有創(chuàng)檢查根本沒有必要。

此外，法官也提醒被保險人，對于自認為不合理的拒賠，可以通過法律途徑維護自身權益。對于一些與實際情況不相符的保險條款約定，也需要從維權開始，通過司法裁判逐步推進行業(yè)改變。本報記者 孫瑩

法院判決中還特別指出，世界衛(wèi)生組織已經(jīng)在《WHO(2019)消化系統(tǒng)腫瘤分類》中將神經(jīng)內分泌腫瘤確認為惡性腫瘤，該權威標準被我國醫(yī)學借鑒和采用，保險公司理賠的疾病范圍，應當符合疾病分類的最新標準。

“小小已經(jīng)通過基因檢測等方式確診，無需使用肝臟活檢的有創(chuàng)傷方式進行確診。肝臟活檢等確診方式，也并非衡量疾病嚴重程度的標準，保險公司將其限定為理賠條件明顯不合理?！眲⒎ü僬f。

法院認為，李先生所患疾病符合保險合同中關于惡性腫瘤的定義，不能因保險合同援引的疾病分類標準中未明確包含神經(jīng)內分泌腫瘤，就否定其屬于惡性腫瘤。而且，保險合同列明了幾種不屬于惡性腫瘤、不予理賠的疾病，也不包含神經(jīng)內分泌腫瘤。因此，李先生理應獲得保險賠付。

按照保險公司的意思，如果小小想要獲得理賠，還必須經(jīng)過肝臟活檢。小小的家長無法接受：“孩子做了這么多檢查，醫(yī)院也給了明確診斷，保險公司要求年幼的孩子必須切肝活檢才能理賠，造成二次傷害，這既不公平也不合理！”

小小就診的醫(yī)院出具了一份說明：首先，角膜色素環(huán)并非衡量病情嚴重程度的指標。第二，肝活檢為有創(chuàng)性檢查，如非必需并非一定要做。小小經(jīng)基因檢測，再結合肝功能、尿銅等指標，診斷明確，因此沒有進行肝活檢檢查。

保險公司給出的理由是，保險合同所依據(jù)的疾病國際統(tǒng)計分類標準中，并沒有將李先生所患的神經(jīng)內分泌腫瘤歸于惡性腫瘤。所以，賠不了。

“跟上醫(yī)學發(fā)展趨勢不僅是行業(yè)監(jiān)管要求，更是保險公司正常運營的基礎和必然選擇?！眲④缳环ü僬f，醫(yī)學的發(fā)展讓以前不明原因的癥狀逐漸獲得明確的認識及定性，技術進步也使得人們可以采用無痛、無創(chuàng)的方式來確診疾病，如果保險合同理賠設定跟不上這些變化，一方面會直接損害被保險人的合法權益，另一方面也影響保險公司合同條款的效力，損害保險行業(yè)形象。

記者隨機查閱了8家保險公司共10種保障范圍較廣的互聯(lián)網(wǎng)重疾險條款，發(fā)現(xiàn)小小所患的“肝豆狀核變性”都在重度疾病的保障范圍內。其中5款產品與小小投保的保險一樣，要求同時滿足肝臟活檢等全部4項條件；另外4款產品的限定條件雖看起來相對“寬松”，但“通過肝臟活檢結果確定診斷”也是必須滿足的條件。

事實上，在醫(yī)院就診期間，小小已經(jīng)進行了微量元素檢測，尿銅含量是正常參考值的十倍之多。此外，基因檢測報告也顯示，小小的基因存在致病變異導致的肝豆狀核變性?；疾〉脑\斷是非常明確的。

中國銀行保險監(jiān)督管理委員會制定的《健康保險管理辦法》中明確規(guī)定，保險公司在健康保險產品條款中約定的疾病診斷標準應當符合通行的醫(yī)學診斷標準，并考慮到醫(yī)療技術條件發(fā)展的趨勢。健康保險合同生效后，被保險人根據(jù)通行的醫(yī)學診斷標準被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。

案件審理過程中，法官查詢了權威文獻以及世衛(wèi)組織《WHO(2019)消化系統(tǒng)腫瘤分類》等發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)內分泌腫瘤曾經(jīng)作為“類癌”病癥處理。隨著醫(yī)學研究的深入，神經(jīng)內分泌腫瘤作為惡性腫瘤已經(jīng)成為醫(yī)學共識。另外，超聲檢查結果也顯示，李先生的腫瘤已經(jīng)具有惡性腫瘤浸潤和破壞周圍正常組織的特點。

出院后，汪女士翻閱曾為女兒購買的一款重大疾病保險合同，發(fā)現(xiàn)小小所患疾病就在保障范圍內?？僧斖襞肯虮ｋU公司申請理賠保險金時卻遭到拒絕。

“雖然看上去保險公司的拒賠符合保險條款約定，但當保險條款明顯不符合通行醫(yī)學標準時，法院就會根據(jù)客觀事實判決保險公司承擔理賠責任。”劉茜倩法官說。

“我們希望在人身保險合同中，尤其是對重疾險項下疾病的約定，保險行業(yè)和保險公司能緊跟醫(yī)學最新實踐的腳步，更及時地更新行業(yè)標準和保險理賠條款，根據(jù)新發(fā)現(xiàn)、新認識的重大疾病以及新的疾病診斷方式進行調整，使保險條款約定更貼近實際。”劉茜倩法官說，醫(yī)學研究也是在不斷變化的，很難要求保險行業(yè)一次性全部修正到位，但至少在實踐中發(fā)現(xiàn)了與醫(yī)療發(fā)展不相符的情況時，應該及時完善相關條款和理賠條件，以適應社會需求，保障被保險人的合法權益。

去年7月，4歲女孩小小(化名)身體不舒服，家長帶她到北京一家知名醫(yī)院就診。經(jīng)診斷，小小被確診為肝豆狀核變性。醫(yī)生表示，這是一種遺傳性銅代謝障礙疾病，需要及早治療和終身治療，否則會出現(xiàn)嚴重的肝臟或神經(jīng)系統(tǒng)損害，病死率比一般人群高出6%左右。女孩的母親汪女士趕緊為女兒辦理了住院手續(xù)。經(jīng)過近一個月的治療，小小終于出院，但仍需持續(xù)服藥。

利博会·体育官方棋牌入口4歲女孩患上了肝豆狀核變性——一種遺傳性銅代謝障礙疾病，病死率較高且需終身治療。但當家長拿著醫(yī)院確診報告申請重大疾病險理賠時，保險公司卻稱孩子未經(jīng)肝臟活檢等沒達到合同約定的嚴重程度，不予理賠。記者調查發(fā)現(xiàn)，重大疾病險中的一些理賠設定存在落后于醫(yī)學發(fā)展的現(xiàn)實問題。法官建議，保險行業(yè)應及時修改、更新保險條款中關于疾病的確診方式和理賠條件的約定，以保障被保險人的合法權益。

此案承辦法官劉茜倩介紹，肝豆狀核變性可以造成急性肝衰竭、角膜色素環(huán)、溶血、腎臟損傷、神經(jīng)系統(tǒng)損害等后果，病死率也高于一般人群，多數(shù)需要終身治療，從一般人的理解看，該病已達到重大疾病的程度。

當事人李先生2019年前投保了一款重大疾病險，其中，惡性腫瘤排在重大疾病保障中的第一類。兩年前，他被確診了神經(jīng)內分泌腫瘤，超聲檢查結果顯示已經(jīng)“累及黏膜層至黏膜下層”。在進行手術治療后，李先生以患惡性腫瘤為由申請理賠，沒想到卻遭拒絕。