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2019年起，我國啟動(dòng)以按病組和病種分值付費(fèi)為主的支付方式改革試點(diǎn)。截至2023年底，全國九成以上統(tǒng)籌地區(qū)開展了按病組和病種分值付費(fèi)，26個(gè)省份已實(shí)現(xiàn)省域內(nèi)所有統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋，改革成效初步顯現(xiàn)。

近年來，我國持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。國家醫(yī)保局近日印發(fā)《按病組和病種分值付費(fèi)2.0版分組方案》，對(duì)疾病分組進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，優(yōu)化了醫(yī)保付費(fèi)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

今年9月底前，各級(jí)醫(yī)保部門要對(duì)2023年以前按照協(xié)議約定應(yīng)付未付的醫(yī)保基金(含居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)等)開展全面清理，維護(hù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合法權(quán)益。國家醫(yī)保局將適時(shí)進(jìn)行督導(dǎo)。

按病組和病種分值付費(fèi)試點(diǎn)初期分別使用1.0版分組方案和病種庫，但隨著改革的深入，出現(xiàn)了現(xiàn)行分組不夠精準(zhǔn)、不夠貼近臨床等問題，主要集中在重癥、血液等病例按病組支付標(biāo)準(zhǔn)與臨床實(shí)際發(fā)生費(fèi)用差距比較大的組別。因此，動(dòng)態(tài)調(diào)整分組是確保醫(yī)保支付方式科學(xué)性、避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)抗支付方式改革，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療協(xié)同治理和發(fā)展的關(guān)鍵舉措。

一直以來，我國傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式是按項(xiàng)目付費(fèi)，藥品、耗材、服務(wù)項(xiàng)目，用了多少結(jié)算多少，這種醫(yī)保支付方容易滋生“大處方”“大檢查”等過度醫(yī)療行為。與傳統(tǒng)按項(xiàng)目付費(fèi)相比，按病組和病種分值付費(fèi)，通過歷史數(shù)據(jù)精準(zhǔn)測(cè)算，能夠提升醫(yī)?；鸬木?xì)化管理，改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)“多花錢、賺錢多”的基本模式，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視成本管控，降本增效。

升博体育注册截至2023年底，全國超九成的統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)開展了按病組和病種分值付費(fèi)支付方式改革，這對(duì)促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本、規(guī)范診療行為起到了積極作用。

北京市醫(yī)保局副局長白玉杰：我們時(shí)刻關(guān)注臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，在改革過程中，對(duì)臨床意見比較集中的問題進(jìn)行分類分析，結(jié)合數(shù)據(jù)驗(yàn)證結(jié)果，優(yōu)化分組方案，使之與臨床需求相匹配。重點(diǎn)對(duì)重癥醫(yī)學(xué)、血液、免疫、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科等13個(gè)學(xué)科，以及聯(lián)合手術(shù)、復(fù)合手術(shù)問題進(jìn)行了優(yōu)化完善，有效回應(yīng)了臨床訴求，分組方案2.0版更加體現(xiàn)了“醫(yī)保醫(yī)療協(xié)同、相向而行”的價(jià)值導(dǎo)向。

為減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金壓力，國家醫(yī)保局要求提升結(jié)算清算水平，次年6月底前全面完成前一年度基金清算。要認(rèn)真組織開展月結(jié)算工作，原則上費(fèi)用結(jié)算時(shí)間自申報(bào)截止次日起不超過30個(gè)工作日。鼓勵(lì)通過基金預(yù)付緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金壓力，各地可根據(jù)基金結(jié)余情況向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付1個(gè)月左右的預(yù)付金。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得將按病組和病種分值付費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)作為限額，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核或與績效分配指標(biāo)掛鉤。

為解除醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治復(fù)雜危重病人的后顧之憂，國家醫(yī)保局要求，各地要用好特殊病例單獨(dú)評(píng)議機(jī)制，對(duì)因住院時(shí)間長、醫(yī)療費(fèi)用高、新藥耗新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合按病組和病種分值付費(fèi)的病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自主申報(bào)單獨(dú)評(píng)議。

國家醫(yī)保局今天舉行發(fā)布會(huì)介紹醫(yī)保按病組和按病種分值付費(fèi)新版分組方案。作為配套措施，國家醫(yī)保局提出對(duì)因住院時(shí)間長、醫(yī)療費(fèi)用高、新藥耗新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等情況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自主申報(bào)特例單議。同時(shí)要求各地要加快推進(jìn)年度醫(yī)保基金清算工作，確保次年6月底前全面完成清算。

國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長 黃心宇：改革后醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為更加規(guī)范，時(shí)間和費(fèi)用消耗指數(shù)下降、平均住院日縮短。同時(shí)，對(duì)一些適宜在一二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的病種實(shí)行不同級(jí)別機(jī)構(gòu)的“同病同付”，調(diào)動(dòng)基層機(jī)構(gòu)診療積極性，支持分級(jí)診療，改善醫(yī)療服務(wù)可及性。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)適應(yīng)支付方式改革要求，在控成本、降藥耗上持續(xù)發(fā)力。2022年全國三級(jí)公立醫(yī)院績效考核結(jié)果顯示，三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入占比較上年提升0.7個(gè)百分點(diǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入結(jié)構(gòu)持續(xù)優(yōu)化。2023年，在全國醫(yī)療服務(wù)量、住院人次數(shù)顯著增長的情況下，全國基本醫(yī)保支出增速保持穩(wěn)定。

要注重激勵(lì)與約束并重，將醫(yī)保對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績效考核結(jié)果與清算相結(jié)合，讓管理好、效率高、政策執(zhí)行到位的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分享更多醫(yī)保紅利。