還要看到,互聯(lián)網(wǎng)診療和跨省異地就醫(yī)對醫(yī)療數(shù)據(jù)的依賴度更高,大數(shù)據(jù)在醫(yī)療行為監(jiān)督方面的作用只會越來越強(qiáng)?,F(xiàn)在醫(yī)療系統(tǒng)正在大力推進(jìn)醫(yī)療信息化建設(shè),醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該強(qiáng)化信息基礎(chǔ)建設(shè),積極培養(yǎng)相關(guān)領(lǐng)域的人才。其實(shí),醫(yī)療信息化建設(shè)不僅涉及到技術(shù)與管理,還關(guān)系到打擊欺詐騙保和醫(yī)療行風(fēng)建設(shè)等其他重要內(nèi)容,因此各地應(yīng)該采取更加積極的態(tài)度,推動大數(shù)據(jù)在醫(yī)療監(jiān)管方面的應(yīng)用盡快落地。
這次執(zhí)法創(chuàng)新具有很強(qiáng)的示范意義,也意味著“大數(shù)據(jù)模型+人工核查”模式已經(jīng)基本成型,有望進(jìn)入全面推廣階段。無論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是個(gè)人,都應(yīng)該對這種新的監(jiān)督模式心存敬畏,更加珍惜每一分“救命錢”,確保每一次醫(yī)療行為都經(jīng)得起質(zhì)疑。
一元手游平台电脑版與過去打擊欺詐騙保主要靠群眾舉報(bào)、飛行檢查、在日常監(jiān)督中發(fā)現(xiàn)線索等不同,這次行動運(yùn)用了大數(shù)據(jù)模型,并根據(jù)模型指向來辦案。也就是說,大數(shù)據(jù)模型成為這次打擊欺詐騙保的“開路先鋒”,而人工核查等傳統(tǒng)方式成為輔助手段。
這5家醫(yī)院欺詐騙保的一些做法,很難通過傳統(tǒng)的監(jiān)督方式發(fā)現(xiàn)線索。比如無資質(zhì)人員通過模板編寫病歷并偽造醫(yī)師簽名,病歷內(nèi)容相似度90%以上,這是人工較難發(fā)現(xiàn)的,但智能模型反而容易做到。偽造CT、X射線影像報(bào)告、串換收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、進(jìn)銷存不符等欺詐行為雖然可將相關(guān)賬冊做得天衣無縫,卻無法將所有醫(yī)療電子信息進(jìn)行修改。只要大數(shù)據(jù)模式將醫(yī)療電子數(shù)據(jù)信息盡量納入,總結(jié)規(guī)律、形成模型,并拿模型與實(shí)際信息進(jìn)行比對,再隱蔽的欺詐騙保行為都會浮出水面。
當(dāng)前一些欺詐騙保行為十分掩蔽,在信息碎片化時(shí)代,人為發(fā)現(xiàn)這類行為的難度較大。比如,醫(yī)生為住院患者頻繁更換藥品,在住院病歷上應(yīng)該對這樣做的理由進(jìn)行分析,當(dāng)電子處方和電子病歷沒有納入同一平臺時(shí),雖然內(nèi)容無法一一對應(yīng),但僅從表面上看兩者都沒有問題,且很難讓人懷疑其中存在騙保行為。此外,現(xiàn)在大量處方從醫(yī)院流到藥店,這些處方若不走電子處方流轉(zhuǎn)平臺這個(gè)數(shù)字化路徑,藥店售藥的合理性就無法與醫(yī)院的診療思路進(jìn)行比對,因此很難發(fā)現(xiàn)隱藏的貓膩。
在這方面,醫(yī)療大數(shù)據(jù)可以發(fā)揮越來越重要的作用。將電子處方和電子病歷進(jìn)行智能對比,可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)生在住院病歷上對處方用藥沒有進(jìn)行分析,或者進(jìn)行了遮掩,不符合診療邏輯的行為就會浮出水面。全面普及電子處方流轉(zhuǎn)平臺,并確保醫(yī)院的處方都要經(jīng)過這一平臺流轉(zhuǎn),則能將患者在醫(yī)院和藥店之間的所有用藥都一并納入監(jiān)管,患者很難鉆信息不通的空子欺詐騙保。
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