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日前，孫華山在接受澎湃新聞（www.thepaper.cn）專訪時表示，事故的發(fā)生往往是因為每個環(huán)節(jié)都心存僥幸，層層失守，就像瑞士奶酪，每層都有孔洞，當(dāng)這些孔洞對齊時，風(fēng)險就像光線一樣穿過所有漏洞，導(dǎo)致事故發(fā)生。

孫華山早年曾在央企任職，2000年進入國家安全生產(chǎn)監(jiān)管部門從事安全生產(chǎn)、應(yīng)急救援工作，其間歷經(jīng)了國家安全生產(chǎn)監(jiān)管局升格為總局，以及總局撤銷，組建應(yīng)急管理部。

孫華山：黨的十九大以后，我國的安全生產(chǎn)形勢大幅度好轉(zhuǎn)，尤其體現(xiàn)在重特大事故大幅下降，但在某個階段、某些領(lǐng)域有反彈的情況。疫情以后安全生產(chǎn)形勢有所反彈，與生產(chǎn)的不連續(xù)性有關(guān)。一般來說生產(chǎn)必須是連續(xù)性的，機器一停一開、人員出現(xiàn)變動，風(fēng)險就會增加，煤礦如果連續(xù)開采，下面的瓦斯可以不斷被抽掉，如果停下來，瓦斯就開始積聚，易發(fā)生事故。

孫華山：壓力最大的是2007年內(nèi)蒙古包頭市豪賴溝鐵礦特大透水事故，井下巷道被泥漿和水淹沒，35名礦工被困。我和有關(guān)司局負責(zé)人趕到現(xiàn)場，對搶險方案進行分工、部署。經(jīng)過21個小時開掘，6名礦工被救，但其他豎井救援遇阻，100多名武警官兵和礦山救援人員到井下清淤，進展緩慢。我和專家進行探察，發(fā)現(xiàn)井下巖石石壁有大量水漬，判斷原泥漿水位異常，隨時可能發(fā)生大量泥漿噴涌，存在重大危險。

孫華山：重特大事故救援人命關(guān)天，我有個信條：殺雞也要用牛刀，但地方領(lǐng)導(dǎo)往往擔(dān)心被追責(zé)，悄悄地干，不敢向上求援、調(diào)集更先進的裝備和救援力量。越想把事情捂住，越是捂不住，還可能貽誤時機，釀成更大傷亡。

孫華山介紹，2013年開始，我國建立了“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，倒逼地方政府加強監(jiān)管。三次修訂《安全生產(chǎn)法》，加大對違法行為的懲處力度，為安全生產(chǎn)確立了法律和制度保障。

孫華山：是這樣。司機家庭不和睦，有人說他報復(fù)社會，相關(guān)部門一度有這樣的懷疑。我建議不要貿(mào)然下結(jié)論，把公交車和黑匣子打撈上來再說。黑匣子打撈上來后，還原了事故經(jīng)過。由于道路維修改道，公交車不再經(jīng)過一名女乘客的目的地，她反應(yīng)過來后要求停車未果，與司機爭執(zhí)并升級為肢體沖突，司機往左急打方向盤，導(dǎo)致車輛失控，撞斷護欄墜江，造成15人遇難，并不是故意墜江。只有還原了真相才能正確復(fù)盤，采取有針對性的措施。事后，我們與公安部、交通部商議，推動在公交車司機駕駛室增設(shè)了隔離門。

letou国际米兰官网首页這是國家安全生產(chǎn)應(yīng)急救援中心原主任孫華山在其新著《重大安全事故應(yīng)急救援手記》序言中寫下的話，“目睹令人心痛的畫面，面對無法彌補的遺憾，回顧各式各樣的教訓(xùn)，我會陷入沉思：難道這就是人們講的‘是禍躲不過’嗎？但一份又一份詳細的調(diào)查報告又讓我堅信：許多事故，如果加以防范完全可以避免?！?/p>

2019年底，應(yīng)急管理部牽頭成立國務(wù)院督導(dǎo)組，對江蘇省的安全生產(chǎn)問題“開小灶”，進行專項整治，孫華山帶隊進駐江蘇。那段時間，省領(lǐng)導(dǎo)常咨詢整改措施及辦法，孫華山打開話匣子：其他省市曾發(fā)生什么事故，是什么原因、有什么教訓(xùn)……

具體而言，20世紀90年代，在人均GDP低于1135美元時，事故死亡人數(shù)隨人均GDP的增長而上升，進入“高位波動期”；2002年~2012年，人均GDP越過1135美元后，死亡人數(shù)隨人均GDP增長開始下降，隨后進入“快速下降期”；2013年，人均GDP突破5430美元后，死亡人數(shù)隨人均GDP的增長而持續(xù)減少，安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。

孫華山曾現(xiàn)場指揮調(diào)查組，調(diào)查“東方之星”客輪翻沉事件、重慶萬州公交車墜江事故。20余年中，他帶隊處置重特大事故50余起，思考最多的是：如何避免悲劇重演。在《重大安全事故應(yīng)急救援手記》中，他用冷靜又不乏溫情的文字還原各類事故的發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)對過程，解剖原因，給人帶來啟發(fā)。

2017年10月，遼寧阜新市一家煤礦發(fā)生水害事故。我到現(xiàn)場后，當(dāng)?shù)仡I(lǐng)導(dǎo)說，礦井的水馬上能抽完，被困人員很快可以出來，可等了幾個小時不見水位下降。沒多久，井下工人情緒激動起來，反饋的消息是水位還在漲。我安排助手下到礦井，他們說4個水泵只有1臺在工作，其他3臺壞了。

另外，隨著產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整、城鎮(zhèn)化快速發(fā)展，也出現(xiàn)一些新風(fēng)險。如果地方政府認識不到位，監(jiān)管一時跟不上，就可能釀成事故，比如新能源產(chǎn)業(yè)發(fā)展，電池的安全性問題就是挑戰(zhàn)，這需要各級政府提升認知能力，采取防范措施，尤其是監(jiān)管措施要盡快落實到位。

當(dāng)時江蘇正向安全事故、隱患“宣戰(zhàn)”，這些內(nèi)容正是各級政府、安全工作從業(yè)者和民眾所需，省領(lǐng)導(dǎo)以十分懇切的語氣提議他整理成書籍，供領(lǐng)導(dǎo)干部學(xué)習(xí)借鑒，“這都是活生生的教材，不利用好太可惜。”2021年后，孫華山開始認真考慮并收集資料，花了一年多時間寫了這部《重大安全事故應(yīng)急救援手記》，先后修改四五稿，交鳳凰出版?zhèn)髅郊瘓F出版。

事故的發(fā)生有規(guī)律可循，通?？梢杂谩叭鹗磕汤夷Ｐ汀痹忈尅鹗磕汤野l(fā)酵后每一層都有孔洞，孔洞間不完全吻合，一旦這些孔洞對齊，光線就能穿過——風(fēng)險就像不間斷的光源，當(dāng)它剛好能穿過所有漏洞時，事故就會發(fā)生，如果有一道防線，事故可能就不會發(fā)生。

“但在某個階段、某些領(lǐng)域，重特大事故有反彈的情況?！睂O華山分析，原因來自多個方面，有思想的松懈麻痹，也有可能是疫情前后生產(chǎn)不連續(xù)導(dǎo)致的風(fēng)險累積，更有對新問題、新風(fēng)險的認識不足，如電動汽車、電動自行車產(chǎn)業(yè)發(fā)展中，電池的安全性是很大的挑戰(zhàn)，需要各方面形成合力，采取防范措施，尤其是監(jiān)管措施要盡快落實。

地方領(lǐng)導(dǎo)不說實話，我非常生氣。幸好，我事先從唐山開灤煤礦國家救援基地調(diào)來大型水泵，大水泵放下去抽水，井下水位快速下降，83名被困人員安全升井。

孫華山說，寫這本書的初衷是希望給各級領(lǐng)導(dǎo)干部、安全從業(yè)者乃至普通民眾帶來啟發(fā)，從源頭上減少風(fēng)險，有了風(fēng)險就要防控，防控應(yīng)主動作為、消除風(fēng)險，力爭實現(xiàn)“本質(zhì)安全”的目標(biāo)。

再如2018年的重慶萬州公交車墜江事故，起因是錯過站的乘客要求停車未果，引發(fā)司乘沖突，導(dǎo)致公交車失控墜江。其他乘客的沉默、未加制止也是釀成悲劇的原因之一，“但凡有一名乘客勸一下、拉一下，可能都不至如此?！彼f，從環(huán)境因素分析，社會上有見義勇為者“背鍋”的事例，應(yīng)當(dāng)完善法律法規(guī)，對見義勇為之士加設(shè)兜底責(zé)任保障。

客觀講，江蘇是制造業(yè)大省、化工大省，發(fā)生安全事故的概率較高。中央對江蘇開“小灶”、開展專項整治，說明確實存在問題，應(yīng)該吸取教訓(xùn)。在這一年里，江蘇層層抓落實，成效顯著。一年后，各級領(lǐng)導(dǎo)干部對安全生產(chǎn)的認識水平有了很大提升。一年“小灶”后，中央以點帶面，在全國開展“三年大灶”，推廣江蘇的經(jīng)驗和做法。

“整理書稿過程中心情沉重，回顧事故始末，心中反復(fù)出現(xiàn)的就是‘如果’：如果始終把安全放在首位，不存僥幸心理，嚴格遵守法律法規(guī)，盡職盡責(zé)，許多悲劇可以避免。”孫華山在序言中寫道。

“經(jīng)濟學(xué)上有一條‘庫茲涅茨曲線’（又稱‘倒U曲線’），我國的事故死亡人數(shù)與人均GDP之間也存在這種關(guān)系?！睂O華山表示，隨著人均GDP的快速增長，安全事故造成的死亡人數(shù)可能大幅上升，當(dāng)經(jīng)濟發(fā)展到一定的臨界點后，事故死亡人數(shù)由高趨低，安全形勢改善。

如2003年12月的重慶市開縣（今開州區(qū)）天然氣井噴，“每個環(huán)節(jié)的初始階段其實都有預(yù)兆，早發(fā)現(xiàn)并及時處理就不會向下個環(huán)節(jié)發(fā)展?！睂O華山說，先是工作人員鉆井時沒有在鉆頭安裝回壓閥，導(dǎo)致井內(nèi)液體、氣體從鉆桿噴出，第一道防線被攻破；第二道防線是氣井觀察員，負責(zé)觀察井下泥漿是否異常外溢，可這名女員工只顧打毛衣，沒有及時發(fā)現(xiàn)泥漿快速溢出；尚未發(fā)展到井噴階段時，防噴器本可派上用場，卻偏偏少裝一個部件，以致井口火焰無法被及時撲滅；隨后，天然氣噴涌而出，連帶噴出高毒性的硫化氫，這時工作人員又沒能及時點火燃燒硫化氫，轉(zhuǎn)化為低毒性的二氧化硫，結(jié)果毒氣擴散。

如果繼續(xù)清淤、不及時撤出，一旦發(fā)生次生事故，將直接危及救援人員的生命。鑒于被困人員已無生還可能，我下達命令：迅速撤出井下正在施救的所有人員。撤出1小時后，發(fā)生大面積泥漿潰入，地表塌陷。我驚出一身冷汗。此次事故救援讓我意識到，救援必須科學(xué)，如果強行救援，可能造成重大次生事故。

孫華山：2019年，江蘇發(fā)生多起安全事故。當(dāng)年3月21日，響水縣發(fā)生天嘉宜化工特大爆炸事故，反映出當(dāng)?shù)仄孀非蠼?jīng)濟利益，盲目引進化工項目，安全生產(chǎn)落實流于形式主義等問題。

“與歐美發(fā)達國家比，我國的安全生產(chǎn)形勢提前迎來拐點?！睂O華山說，歐美發(fā)達國家人均GDP在3000~5000美元時，安全事故達到峰值。我國安全生產(chǎn)形勢的拐點出現(xiàn)在2002年，當(dāng)年人均GDP為1135美元，因事故死亡的人數(shù)約14萬人，達到最高峰，到2022年降至約2萬人。相比歐美發(fā)達國家，我國安全生產(chǎn)形勢的好轉(zhuǎn)進程大為縮短。

“安全工作屬于高風(fēng)險崗位，精神長期高度繃緊。”孫華山說，他的手機24小時開機，睡覺時放在床頭，怕聲音小了錯過。他有兩套行李，家里一套、辦公室一套，在哪接到任務(wù)就從哪出發(fā)，直奔現(xiàn)場，“有一年，幾乎每個月都有一起特大事故，每次出差一待二三十天，一年三分之一的時間都撲在事故處置上?！?/p>

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