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對因住院時間長、醫(yī)療費用高、新藥耗新技術使用、復雜危重癥或多學科聯(lián)合診療等不適合按DRG/DIP標準支付的病例，醫(yī)療機構可自主申報特例單議，特例單議數(shù)量原則上為DRG出院總病例的5%或DIP出院總病例的5‰以內。

實際上，這個盈利是醫(yī)療機構實際發(fā)生醫(yī)療費用產生利潤之外的結余留用，是一種激勵引導，這個虧損也不代表醫(yī)療機構在這些病例上真的沒有利潤收入。

國家醫(yī)保局表示，要加強宣傳，加強培訓，讓醫(yī)療機構、醫(yī)務人員能夠充分執(zhí)行政策，讓醫(yī)療機構不要因為費用的問題影響病人的救治。

當然DRG可不是中國醫(yī)保推出的“土政策”，它是世界范圍內主流的醫(yī)保支付方式，目前，已廣泛應用到絕大多數(shù)經濟合作與發(fā)展組織(OECD)國家和部分中低收入國家的醫(yī)療管理制度中。

例如，重點對重癥醫(yī)學、血液免疫、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科等13個學科，以及聯(lián)合手術、復合手術問題進行了優(yōu)化完善，升級后的ADRG 組(核心分組)共409個，較上一版增加33組，回應了臨床合理訴求，契合臨床實際情況。

DRG(Diagnosis Related Groups，疾病診斷相關分組)實質上是一種病例組合分類方案，即根據年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉歸和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系。

2019年和2021年，國家醫(yī)保局分別發(fā)布了DRG分組1.0版和1.1版。本次，為進一步優(yōu)化分組，國家醫(yī)保局將DRG分組升級至2.0版。

DRG付費是醫(yī)保與醫(yī)院進行醫(yī)?；鸾Y算的一種方式，參保人員的醫(yī)保待遇按照基本醫(yī)療保險政策規(guī)定執(zhí)行，不受DRG付費政策影響。相反，通過DRG付費，壓縮檢查治療中的水分，有效減少“大處方”“大檢查”，減少群眾不必要的醫(yī)療支出，為老百姓省下更多“救命錢”。

國家醫(yī)保局官方微信公眾號今年4月發(fā)布的一篇文章中就已明確解釋，通常講的DRG盈虧，是指醫(yī)療機構相關病例按照DRG支付的總收入與這些病例按項目付費總收入之間的差值，如果這個差值為正數(shù)則為盈利，反之則為虧損。

針對醫(yī)療機構可能遇到的資金壓力，《通知》還提出，各地醫(yī)保部門可根據基金結余情況，商同級財政部門合理確定預付金的基礎規(guī)模，向定點醫(yī)療機構預付1個月左右的預付金。定點醫(yī)療機構自愿向統(tǒng)籌地區(qū)申請預付金。

根據此次公布的通知文件，原則上，2024年新開展DRG/DIP付費的統(tǒng)籌地區(qū)直接使用2.0版分組，已經開展DRG/DIP付費的統(tǒng)籌地區(qū)應在2024年12月31日前完成2.0版分組的切換準備工作，確保2025年起各統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一使用分組版本。

比如闌尾炎住院手術治療，根據疾病嚴重程度分為幾級。按項目付費時，醫(yī)療機構開具的藥品耗材、檢查檢驗、手術治療等項目，醫(yī)保照單全收，DRG付費時，醫(yī)保根據不同的付費標準對醫(yī)院進行打包付費。

各地要規(guī)范特例單議標準、申報程序、審核流程、結算辦法，發(fā)揮好特例單議作用，解除醫(yī)療機構收治復雜危重病人的后顧之憂，確保愿接愿治、能接能治。

另一方面，從患者角度來看，國家醫(yī)保局此前公布的數(shù)據顯示，2023年，全國有超9成統(tǒng)籌地區(qū)開展了按病組(DRG)和按病種分值(DIP)付費。2023年完成的2022年度清算數(shù)據顯示，在101個國家試點城市中，醫(yī)療服務行為更加規(guī)范，參保人個人負擔較2021年減少約215億元。

中新健康從會上了解到，此次升級前，國家醫(yī)保局廣泛收集地方醫(yī)保部門、醫(yī)療機構及(學)協(xié)會近萬條意見建議，深入分析2020年以來78個城市的5371萬份病例數(shù)據樣本，組織近千名來自臨床、統(tǒng)計、編碼、醫(yī)保及醫(yī)院管理等多領域專家，召開了幾十場論證會。

乐虎lehu官网23日，《國家醫(yī)療保障局辦公室關于印發(fā)按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關工作的通知》對外發(fā)布，在國家醫(yī)保局召開的新聞發(fā)布會上，眾多被業(yè)內關注的問題得到了集中回應。

鼓勵各統(tǒng)籌地區(qū)探索成立“醫(yī)保數(shù)據工作組”，由不同級別、不同類型的醫(yī)藥機構代表組成，人數(shù)不少于8人，成員每年更換調整。數(shù)據工作組配合地方醫(yī)保部門及時、全面、準確通報本地區(qū)醫(yī)保基金運行整體情況、分項支出、醫(yī)療機構費用分布等。(完)