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書寫病歷、病程、病史，原本是醫(yī)生臨床工作的一部分，“病歷文書工作能幫助醫(yī)學(xué)生成長為合格醫(yī)生，是一名醫(yī)生診療思維的外顯?！毙芴鞓湔J(rèn)為，如果臨床思維足夠縝密，診斷患者時思考得足夠深入，那一份漂亮的病歷就順理成章。受訪的規(guī)培生普遍認(rèn)為，保證病歷的嚴(yán)謹(jǐn)準(zhǔn)確是有必要的。萬一與患者發(fā)生醫(yī)療糾紛，書面化的病歷是保護(hù)醫(yī)院方的法律證明，證明醫(yī)生對病人的診斷治療無誤，為醫(yī)院減少不必要的麻煩。

在呼吸內(nèi)科輪轉(zhuǎn)時，由于非內(nèi)科生的身份，曾詩伊寫的病歷很難達(dá)到帶教醫(yī)生的要求，帶教醫(yī)生會責(zé)備她甚至人身攻擊。曾詩伊很委屈，帶教醫(yī)生未教過她病歷書寫的細(xì)節(jié)要求，也沒講解過內(nèi)科的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識。

而作為醫(yī)院的規(guī)培醫(yī)生，他們的收入十分微薄。據(jù)譚銘描述，他每周平均工作時間超過100小時，而他所在的醫(yī)院，每月向每位規(guī)培生發(fā)放1500元的國家研究生補(bǔ)貼，如果考到執(zhí)業(yè)醫(yī)師證，會另外發(fā)放800元作為專門補(bǔ)貼。

張強(qiáng)是前上海同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院血管外科主任、張強(qiáng)集團(tuán)創(chuàng)始人，曾在美國見證過住院醫(yī)生規(guī)培。他認(rèn)為，在規(guī)培生培養(yǎng)問題上，醫(yī)院本身是否具有成熟的教案及培訓(xùn)經(jīng)驗很重要，其次帶教老師是關(guān)鍵一環(huán)，“這些老師的價值觀、臨床經(jīng)驗、教學(xué)生的能力等因素都會影響規(guī)培生的成長?！?/p>

文件書寫任務(wù)量重，一方面是為了應(yīng)對檢查。作為一項衡量醫(yī)院整體水平的指標(biāo)，病歷的書寫質(zhì)量被納入醫(yī)療評價體系。譚銘在長沙市某三甲醫(yī)院規(guī)培，他告訴澎湃新聞記者，如果規(guī)培生寫的病歷在醫(yī)院內(nèi)部的質(zhì)量審查不合格，會罰上級醫(yī)生的錢，影響科室評優(yōu)評先，而規(guī)培生本人會受到口頭批評、通報批評，或者接受取消個人評優(yōu)評先資格等處罰。

規(guī)培到七個月時，郭浩錦頂著39攝氏度的高燒上夜班，由于身體“實在撐不下去”，他向帶教請假，回應(yīng)他的是拒絕。直到晚上十點(diǎn)，帶教才同意他休息。在回家的路上，郭浩錦看什么都模糊一片，也聽不見汽車按喇叭，有種飄忽不定的感覺。正式退培后，陸續(xù)有10位同學(xué)詢問他退培的流程。

楊諾遇見過。當(dāng)她把寫完的病歷交給帶教，帶教會主動講解各類病種的要點(diǎn)，畫解剖圖定位人體結(jié)構(gòu)，指導(dǎo)她完善診療方案。“我能感受到，這位老師在幫我建立臨床思維”，楊諾說。

在楊諾規(guī)培的科室，醫(yī)院實行三級查房制度，規(guī)培生首次查房，需要在當(dāng)天完成首次病程和大病史，原則上，第二天主治醫(yī)生查房，一周以內(nèi)，主任醫(yī)師會再次查房。實際上，即便他們沒查房，需要寫的病程、病史都會交由規(guī)培生完成，一共是15頁的三級查房記錄。

對熊天樹來說，三年的規(guī)培讓她懂得了如何又快又好地寫病歷，但如何和患者溝通，如何獲得患者的信任，如何面對患者的不理解與質(zhì)疑，她還在臨床中摸索。

2018年起，楊諾在廣州市某三甲醫(yī)院接受規(guī)培，她自創(chuàng)了一個病歷模板，包括搶救記錄、手術(shù)記錄等通用內(nèi)容，在其基礎(chǔ)上修改添補(bǔ)，就成了患者的病歷。她做了一個簡單的計算，“一個病人需要記錄一千多字，如果一天看十個病人，要手打一萬多字，這并不現(xiàn)實?！?/p>

中國醫(yī)師協(xié)會2023年數(shù)據(jù)顯示，自2014年規(guī)培制度全面實施以來，全國1100多個國家級培訓(xùn)基地和11000多個專業(yè)培訓(xùn)基地，已累計培養(yǎng)110萬名規(guī)培生，年均招生10萬人，2023年更是達(dá)到12萬人，創(chuàng)歷史新高。今年2月，中國醫(yī)師協(xié)會副會長齊學(xué)進(jìn)在《中國衛(wèi)生雜志》發(fā)文稱，規(guī)培近十年，顯著地改善了我國醫(yī)師隊伍的人員結(jié)構(gòu)，有效地緩解了醫(yī)改過程中基層一線醫(yī)師緊缺的困難。

美國是全球住院醫(yī)生和?？漆t(yī)生培訓(xùn)體系的發(fā)源地，龔曉明曾兩度前往美國教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行學(xué)習(xí)交流。他注意到，國內(nèi)外教學(xué)醫(yī)院體系差異很大，導(dǎo)致對規(guī)培生的培養(yǎng)不同。美國教學(xué)醫(yī)院的住院醫(yī)生培訓(xùn)條例規(guī)定，要讓學(xué)員明確每年的學(xué)習(xí)任務(wù)及目標(biāo)，到第四年，學(xué)員基本能實現(xiàn)對醫(yī)院內(nèi)所有事物的管理。

加強(qiáng)正向激勵，構(gòu)建和諧包容的規(guī)培氛圍，也是重要一環(huán)。江蘇青年發(fā)展研究基地首席專家陳蘊(yùn)哲接受新華社采訪時提到，一方面，要為規(guī)培生設(shè)置便利、保密的維權(quán)投訴和處置反饋機(jī)制，接訴即辦，對多次被舉報并查實的劣跡科室、醫(yī)院，應(yīng)采取限制規(guī)培名額、暫?？蒲许椖可陥蟮葢徒浯胧涣硪环矫?，對認(rèn)真負(fù)責(zé)的帶教老師和科室團(tuán)隊，也要加大獎勵表揚(yáng)力度，在績效考核等方面予以傾斜。

除此之外，患者出現(xiàn)任何問題，必須有對應(yīng)的醫(yī)囑書面記錄，楊諾自嘲：“有的病人只是半夜找我開一只開塞露，我都得給他寫病程。”

作為國內(nèi)最早呼吁建立規(guī)培制度的專家之一，四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科主任劉進(jìn)接受《三聯(lián)生活周刊》采訪時，曾回憶自己在基層醫(yī)院工作的經(jīng)歷。當(dāng)時，11位燒傷患者被送入臨時ICU，無人生還，他感到“無能為力，束手無策”。他認(rèn)為，也許原因在于醫(yī)院的救治條件和醫(yī)生的業(yè)務(wù)能力有限，“如果是在一個大醫(yī)院或者是現(xiàn)在的技術(shù)背景下，他們或許有生存下來的機(jī)會?！?/p>

除了臨床工作的繁重，帶教的工作可能未必給帶教老師帶去確定的酬勞。復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院的陳小潤等作者在《帶教老師對上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)政策的認(rèn)知與態(tài)度調(diào)查研究》一文中談到：“各規(guī)培單位為其帶教老師提供的帶教勞務(wù)費(fèi)或其他相關(guān)福利缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。”

而對于帶教老師來說，繁重的臨床工作、不確定獎勵機(jī)制的帶教任務(wù)、論文與課題的考核，這些“擔(dān)子”也時常壓得他們“喘不過氣來”。

ag旗舰厅百家乐他恨不得有三個“分身”：一個經(jīng)常跑腿，幫上級醫(yī)生取外賣，取快遞，報送職稱材料，應(yīng)付他們的人情往來；另一個為醫(yī)院的學(xué)生管理部門服務(wù)，收集學(xué)生信息，編輯學(xué)生名單，去衛(wèi)健委送資料；最后一個負(fù)責(zé)規(guī)培生分內(nèi)的工作，辦理出入院手續(xù)，陪同病人檢查，醫(yī)患談話，還有寫病歷……

2010年，衛(wèi)生部印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的通知，對門（急）診、住院病歷做出細(xì)則要求，該通知寫道，這一要求的目的是規(guī)范我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫行為，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。這意味著對病歷書寫的要求更加嚴(yán)格。

醫(yī)院中增多的文書行政工作，壓在了規(guī)培生的頭上。多位規(guī)培生提到，他們每天要花費(fèi)大量時間在病歷書寫上，成為一名維持醫(yī)院基層運(yùn)轉(zhuǎn)的“熟練工”。

另一方面，受醫(yī)保改革的影響，很多醫(yī)院試點(diǎn)DRG付費(fèi)模式（按疾病診斷的嚴(yán)重程度、治療方法的復(fù)雜程度以及治療成本的不同，劃分為不同的組，制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，不再按項目逐項付費(fèi)）。譚銘介紹，醫(yī)?？傮w報銷比例不變，但國家改按病組報銷，這意味著，當(dāng)病人住院越久，醫(yī)藥費(fèi)越高，超出國家報銷比例的部分，需要醫(yī)院科室自掏腰包支付。

美國教學(xué)醫(yī)院體系中，有專門的帶教老師，主要工作是教學(xué)生，而大部分臨床工作由住院醫(yī)師來完成。在國內(nèi)沒有這樣的區(qū)分，“現(xiàn)在我國醫(yī)療體系里的醫(yī)生是金字塔型的，頂級的醫(yī)生忙得要死，下面的規(guī)培生又沒有動手的機(jī)會”，龔曉明說。

臨床工作占據(jù)了一線帶教老師的大部分精力。廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸腺體外科醫(yī)生劉金祿在論文《三甲綜合醫(yī)院胃腸外科全科醫(yī)學(xué)規(guī)培生帶教中的問題與思考》中指出：“一線帶教老師的日常工作主要側(cè)重于臨床，因臨床工作比較繁重，所以他們傾注于教學(xué)的時間和精力較少，這導(dǎo)致帶教方法和臨床業(yè)務(wù)水平參差不齊，對學(xué)員的重視程度也因人而異?！?/p>

推行過程中，規(guī)培制度也逐漸伴生一些問題。規(guī)培生曾詩伊認(rèn)為，三甲醫(yī)院越大，前來就診的患者越多，會產(chǎn)生許多雜活，規(guī)培生們自然地分擔(dān)了絕大多數(shù)的基礎(chǔ)性工作。譚銘則說，規(guī)培工作占據(jù)了他幾乎所有的時間，晚上十點(diǎn)多下班后，他也沒法做到看書自學(xué)，認(rèn)真琢磨患者的病情。

多位規(guī)培生向澎湃新聞記者表示，他們并非畏懼規(guī)培的辛勞，只是希望能在臨床訓(xùn)練中獲得成長。一名醫(yī)生對新華社記者講述，她參加規(guī)培時，曾經(jīng)和同學(xué)一起大半夜被老醫(yī)生叫到急診觀摩一個罕見病例，這段經(jīng)歷讓她在之后成功搶救了另一名急診患者。

“規(guī)培生處于邊緣狀態(tài)，他們既沒有主治及以上級別醫(yī)師的臨床自主性，也享受不了正式員工的待遇?！庇喑善赵谏鲜稣撐闹刑岬?，規(guī)培是醫(yī)學(xué)畢業(yè)生通向合格醫(yī)生的必經(jīng)階段，而在職業(yè)社會化的過渡期，他們到底是學(xué)生還是醫(yī)生，仍是一個模棱兩可、似是而非的問題。

但當(dāng)他嘗試把這一改革向全院推廣，卻遇到了很大阻礙，其他醫(yī)生不愿意實施，“因為教學(xué)生對他幾乎沒有任何的幫助。對于醫(yī)院而言，目標(biāo)并非是培養(yǎng)一個合格的教學(xué)醫(yī)生”。

2022年，北京大學(xué)人民醫(yī)院繼續(xù)教育處曾慶奇博士等人對全國310所規(guī)培基地的15830位帶教醫(yī)生進(jìn)行了調(diào)研。結(jié)果顯示，與規(guī)培前相比，醫(yī)療文書書寫、病例匯報、接診患者治療決策、一般臨床問題的識別與處理等13項基本職業(yè)行為，住院醫(yī)師能自行獨(dú)立完成，這意味著，住院醫(yī)師的勝任力有了顯著提升。

魯志直觀感受到規(guī)培前后經(jīng)濟(jì)狀況的落差，規(guī)培前，他的年收入達(dá)到13萬左右，規(guī)培后年收入“沒資格上稅”，每天只舍得吃一碗8到10元的面條。每月1800元的國家補(bǔ)貼一年一發(fā)，每月800元的省級補(bǔ)貼曾被拖欠半年。

根據(jù)規(guī)培制度，規(guī)培生需要輪轉(zhuǎn)到不同的科室，在每個科室接受不少于1個月的訓(xùn)練。她猜想，也許帶教醫(yī)生覺得她只待一個月，不想花費(fèi)時間去教學(xué)。

直到規(guī)培第三年，科室主任醫(yī)師一句話點(diǎn)醒了熊天樹，“你在病歷中寫出的主訴一定要引導(dǎo)出你的第一診斷”，她明白了主訴和診斷的本質(zhì)聯(lián)系，也逐漸理解了病歷對臨床工作的重要意義。

和專碩醫(yī)學(xué)研究生不同，本科畢業(yè)后，魯志在縣級醫(yī)院擔(dān)任過兩年正職住院醫(yī)師，但2020年當(dāng)?shù)卣咭?guī)定，晉升“主治醫(yī)師”需要規(guī)培經(jīng)歷。他向原單位爭取委培，進(jìn)入云南省某州三甲醫(yī)院規(guī)培。

“即使能拿到原單位三千多的基礎(chǔ)工資，但每月租房、交通和吃飯，算下來開銷不小，有時還得靠家里扶持”，快30歲的魯志每次想起，都對家人心懷愧疚。他也不好意思找女朋友，“畢竟經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)決定上層建筑?！?/p>

除了病歷，熊天樹提到，例如對于一個做膽結(jié)石小手術(shù)的病患，第一天入院，第二天手術(shù)觀察，第三天出院。這個過程看似簡單，而她需要寫患者的病史，包含術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后，各個環(huán)節(jié)中的文書，打印病程記錄、化驗單，處理簽字同意書、護(hù)理記錄單，并拿給上級醫(yī)生簽字。

恩施市某三甲醫(yī)院規(guī)培生郭浩錦選擇了退培。作為規(guī)培的新人醫(yī)師，郭浩錦并不了解醫(yī)院的操作系統(tǒng)，也缺乏相應(yīng)的臨床經(jīng)驗，他感到很難從帶教那里得到幫助。

龔曉明是前北京協(xié)和醫(yī)院婦科教授、沃醫(yī)婦產(chǎn)名醫(yī)集團(tuán)創(chuàng)始人，他告訴澎湃新聞記者，設(shè)立規(guī)培的初衷是解決醫(yī)生醫(yī)術(shù)水平不均衡的問題?！霸谶^去，如果某個醫(yī)生去了協(xié)和醫(yī)院，那可能就是協(xié)和的水準(zhǔn)，如果去了縣醫(yī)院，那就是縣醫(yī)院的水準(zhǔn)，這導(dǎo)致不同醫(yī)院醫(yī)生的醫(yī)術(shù)存在巨大差距，所以才會出現(xiàn)老百姓集中到某一家醫(yī)院去看病的現(xiàn)象。”

在龔曉明看來，規(guī)培制度落地過程中，最大的問題是對規(guī)培醫(yī)院的要求偏低，應(yīng)該對規(guī)培醫(yī)院的產(chǎn)出結(jié)果進(jìn)行考核，“比如說，一個結(jié)束規(guī)培的婦產(chǎn)科醫(yī)生能不能獨(dú)立接生、能不能處理產(chǎn)程、能不能做剖腹產(chǎn)手術(shù)？如果規(guī)培生在這家醫(yī)院規(guī)培了三年、四年，但是他沒有能力處理這些問題，那這個規(guī)培基地可能是不合格的。”

龔曉明曾嘗試在自己任職過的某醫(yī)院進(jìn)行教學(xué)改革——取消專家門診，自己帶著五個學(xué)生一起看門診。改革效果理想，他發(fā)現(xiàn)，不僅就診效率變高了，學(xué)生也能獲得較大成長，“對病人來說，他和醫(yī)生交流的時間變多了，患者的看病體驗也變得更好了，而我也會看著學(xué)生的問診情況，保證接診過程中的醫(yī)療質(zhì)量?！?/p>

“‘挨罵’在規(guī)培過程中是常有的事”，中山大學(xué)人類學(xué)系教授余成普在其論文《過渡期的職業(yè)社會化:規(guī)培生職業(yè)互動中的邊緣與沖突》中提到，這里的“罵”不是用粗俗或帶有惡意的話羞辱，而是一種指責(zé)和指點(diǎn)，體現(xiàn)的是帶教老師和上級醫(yī)生的權(quán)威。

為了提高效率，“復(fù)制粘貼病歷模板”是規(guī)培生們心照不宣的方式。曾詩伊反映，病歷中很多內(nèi)容是套話，有些醫(yī)院會提供模板記錄患者病情，比如患者患病期間體重有無變化、大小便有無異常等等。

曾在上海市某三甲醫(yī)院規(guī)培的熊天樹輪轉(zhuǎn)到某外科科室時，帶教老師從桌子下面翻出一箱病歷，讓她快點(diǎn)寫完，“那一刻感覺根本寫不完，病歷實在是太多了。”

在業(yè)內(nèi)人士看來，規(guī)培的初衷是為解決醫(yī)療資源不均衡問題，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)者診療水準(zhǔn)，但推行十年來也伴生了一些問題。如今，不少聲音在呼吁改變。

2014年起，中央財政開始為規(guī)培提供專項資金，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人每年３萬元。其中，三分之二用于補(bǔ)助參培住院醫(yī)師，三分之一用于補(bǔ)助基地和師資。其余要靠不同省份自己來補(bǔ)助，及各個醫(yī)院不同科室的獎金補(bǔ)充。

2013年年底，《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》明確，要在全國建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，意見強(qiáng)調(diào)，這是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑。

2013年國家衛(wèi)生計生委等7部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》（下文簡稱意見），意見明確，參與學(xué)員需在培訓(xùn)基地完成三年的規(guī)范化培訓(xùn)，完成培訓(xùn)并通過考核者，可獲得全國統(tǒng)一的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》，而證書是聘用臨床醫(yī)學(xué)中級技術(shù)崗位的必要條件之一。在招聘的過程中，諸多醫(yī)院已經(jīng)把規(guī)培合格視為聘用標(biāo)準(zhǔn)之一。

為了降本增效，譚銘所在的醫(yī)院只能加快收治病人的周轉(zhuǎn)速度。而每個病人從入院到出院，都需要病歷在內(nèi)的醫(yī)療文件證明，如今，規(guī)培生需要在兩天內(nèi)，完成病人全部醫(yī)療文件，并提交給醫(yī)院存檔，在以前，這一流程的時限是七天。

此外，張強(qiáng)認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)建立可量化的規(guī)培生考核標(biāo)準(zhǔn)，并加強(qiáng)規(guī)培生的軟技能培訓(xùn)，包括溝通能力、換位思考能力、抗壓能力等，“美國的住院醫(yī)生培訓(xùn)尤為看重軟技能培訓(xùn)，但在國內(nèi)，規(guī)培生的軟技能是否得到培養(yǎng)，似乎成了一件看運(yùn)氣的事情。我們本應(yīng)該設(shè)置一些專門的課程?！?/p>

此外，目前很多醫(yī)院，有關(guān)醫(yī)生的晉升出現(xiàn)了“唯論文是首”的傾向。南通大學(xué)附屬醫(yī)院的周慶與高建林在論文《臨床醫(yī)生職稱晉升論文考核的反對意見分析》中表示：“長期以來，論文是我國臨床醫(yī)生職稱晉升的重要考核依據(jù)，臨床醫(yī)生為晉升職稱，需要花費(fèi)很多時間在科研和論文寫作上。”

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